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Afim de esclarecer os muitos questionamentos dos usuários do Saúde CAIXA acerca das mudanças implementadas recentemente nos canais de atendimento da operadora, APEA EM NOTÍCIAS entrevistou Luís Gustavo Roma, Coordenador de Filial da GI Gestão de Pessoas Área C - Sede Campinas/ SP que apontou melhoras expressivas já identificadas e comunicou futuras modernizações.

Que mudanças já foram implementadas no Saúde CAIXA?

O Saúde CAIXA sempre prestou atendimento aos beneficiários e credenciados através das GIPES, porém exclusivamente no horário de funcionamento dessas unidades.

Mas como ocorre em qualquer outro plano de saúde, o Saúde CAIXA tem que atender todas as normas da agência reguladora (ANS - Agência Nacional de Saúde). Por isso para adequação as normas, mais especificamente a RN 395, a GESAP - Gerência Nacional responsável pela estratégia e normas do plano de saúde, vem implementando mudanças.

As principais mudanças implementadas recentemente foram:

a) Contratação de empresa para prestar atendimento 24 horas por dia, 7 dias por semana, com fornecimento de número de protocolo no padrão definido pela ANS. Tanto para beneficiários como para credenciados.

b) Criação da ferramenta Autorizador WEB para utilização pelos credenciados, que permite ao credenciado solicitar, diretamente no sistema, autorização de procedimentos, sem a necessidade de contato com a Central de Atendimento. A solicitação realizada pelo credenciado é mais eficiente, já que este é que detém a informação técnica do procedimento pleiteado, a justificativa para sua atualização. Por meio do autorizador o diálogo entre médico assistente (que atende o beneficiário) e médico auditor (que avalia a solicitação de autorização) é facilitado. A ferramenta está em implementação nacional e mais de 50% das autorizações solicitadas já entram por esse canal.

c) Disponibilização do AUTOSC - Autoatendimentodo Saúde CAIXA via Internet. Possibilitando aos beneficiários a pesquisa de rede credenciada, solicitação de reembolsos, renovação e manutenção de cadastro, inscrição em programa de reembolso de medicamentos, entre outras funcionalidades.

Durante o início da implementação da Central, a empresa contratou e treinou 80 atendentes para a prestação dos serviços. Nos primeiros meses de contrato, constatou-se volumetria de acionamentos superior ao previsto, gerando descontentamento aos usuários, que ficavam muito tempo aguardando. Isso levou a GESAP a tomar outras providências para melhorar a qualidade do atendimento, tais como:

  • Repactuação e aditivo ao contrato firmado com a Empresa, como ampliação de 46 postos de atendimento.
  • Subdivisão dos operadores em pequenas células com temáticas específicas, para facilitar a consolidação do conhecimento e agilizar o atendimento.
  • Instalação da Unidade de Resposta Audível Inteligente, com orientações básicas do Saúde Caixa.
  • Novo programa de treinamento dos operadores.
  • Oferta do Serviço "Ligue para mim" para contato pela Central, no horário e número indicado pelo beneficiário, para informações sobre o Saúde Caixa.
  • Criação do Canal Reclame Saúde Caixa.

Quais avanços trazidos com tais modificações já podemos identificar?

A GESAP divulga diariamente para as GIPES um boletim interno com os números dos atendimentos prestados pela Central Nacional. Observamos nos últimos 2 meses uma evolução bastante significativa na qualidade do atendimento. O último boletim divulgado em 15 de maio demonstra essa evolução positiva.

O tempo médio de fila de espera por atendimento está em torno de 34 segundos. Em meses anteriores chegou a ser de mais de 10 minutos.

O tempo médio de atendimento está em 8 minutos e 33 segundos.

A taxa de abandono, ou seja, o número de pessoas que ligam para a Central no 0800 095 6094 e desligam antes do atendimento está em 2,15%. Já chegou a ser superior a 30%.

Nos primeiros 15 dias do mês de maio, foram atendidas mais de 16 mil ligações, mais de 5 mil atendimentos via chat, e recebidas e tratadas mais de 12 mil demandas abertas no site www.centralsaudecaixa.com.br, via formulário Fale Conosco.

97% das autorizações prévias demandadas são concluídas em menos de 10 dias após a solicitação.

Em resumo, podemos identificar que as modificações geraram:

  • Redução do tempo de espera para atendimento e no tratamento das demandas.
  • Redução da taxa de abandono
  • Agilidade no atendimento, facilitando o trabalho das auditorias, que estão tratando as solicitações dos beneficiários de autorização de procedimentos e reembolsos em prazos bastante inferiores aos estabelecidos pela ANS.

Muitos usuários tem se queixado de problemas nos canais de atendimento e registrado queixas na Agência Nacional de Saúde, colocando o Saúde CAIXA no topo do ranking de reclamações da ANS. A que vocês atribuem tais dificuldades?

A ANS computa para o indicador IGR - Índice Geral de Reclamações - todas as ocorrências recebidas, quer sejam procedentes ou não. Portanto, o fato de haver muitos registros na ANS não significa, necessariamente, que há um problema de gestão do plano de saúde , mas, certamente, aponta para um comportamento do grupo de beneficiários, dependentes e pensionistas, que optam por recorrer a instâncias superiores para resolver pendências com o plano, mesmo sem terem esgotado as possibilidade de solução na sua operadora de saúde.

Este comportamento é muito frequente nas operadoras privadas, o que denota que o registro na ANS é, de certa forma, uma ação para garantir um direito que o beneficiário de fato tem, mas que lhe parece ameaçado ou um direito que equivocadamente julga ter, quer seja por desconhecimento da regra, quer seja por insistência do profissional assistente, clinica ou hospital que o atende. Portanto, há que se considerar vários fatores quando se analisa esse indicador da ANS.

No caso do Saúde Caixa, a dificuldade em falar com a Central de Atendimento, nos primeiros meses de 2018, fizeram com que alguns beneficiários recorressem a ANS para obter informações sobre seus processos. Comportamento muito reforçado nas redes sociais e nos espaços de convívio dos empregados da Caixa, ativos e inativos. No entanto, em 96% das ocorrências registradas, a Agência Nacional de Saúde não encontrou situação que apontasse para descumprimento dos normativos daquele regulador.

Somente 4% das reclamações registradas resultaram em abertura de processos administrativos, que passarão ainda por diversas instâncias na ANS, quando a CAIXA será acionada e terá a oportunidade de fazer sua defesa. Caso as justifcativas apresentadas não forem consideradas satisfatórias, a reguladora poderá aplicar ao Saúde CAIXA multa de 60 a 80 mil reais, revertida para a Agência Nacional de Saúde.

Medidas serão tomadas para resolvê-los? Quais?

Complementando o que já foi citado na questão anterior, consideramos que o atendimento da Central de Atendimento está normalizado. Além disso o Saúde CAIXA possui 14 empresas de auditoria médica e odontológica contratadas atualmente (essas empresas analisam e aprovam os pedidos de autorização prévia para cirurgias e exames, operacionalizam o processo de análise e efetivação de reembolsos, e auditam as contas hospitalares para evitar cobranças indevidas). Essas empresas já eram monitoradas pelas GIPES que são as gestoras dos contratos. Para qualificar ainda mais o processo, passaram a ser controladas por indicadores de desempenho, divulgados diariamente aos gestores na Matriz, o que resultou em perceptível redução dos prazos de autorização e de reembolsos.

Outra contundente ação adotada pela Caixa foi a implantação do Autorizador Web, ainda em curso, como já citado, que tem trazido ganho significativo de qualidade e agilidade das respostas de autorização de procedimentos.

Há novas modificações programadas para ser implantadas futuramente? Quais?

A Caixa iniciou processo licitatório para contratar de forma regionalizada 8 empresas, para gerir o processo de análise contas médicas, autorização de procedimentos, concessão de reembolso, acompanhamento de internados, atendimento a beneficiários em situações especiais, entre outras atividades, em substituição as atuais empresas de auditoria.

Uma nova central de atendimento será instalada em 2019, com novos recursos tecnológicos que trarão ganhos significativos no atendimento aos beneficiários.

Esses novos contratos terão escopo de atribuições ampliado e inclusão de novos indicadores de desempenho, com o objetivo de profissionalizar cada vez mais nosso Plano, melhorando os controles, minimizando a exposição a riscos e tornando-o mais sustentável.

Que benefícios adicionais elas trarão aos usuários?

Os beneficiários terão canais de atendimento mais integrados e ágeis, com recursos tecnológicos que permitirão maior interatividade e facilidade para obter informações, fazer solicitações e acompanhar seus processos.

As novas contratações permitirão um melhor controle e qualificação do processo, contribuindo para aprimoramento da gestão financeira do plano e, por conseguinte, de sua sustentabilidade. Os beneficiários receberão mais suporte em situações especiais, que requeiram orientação médica ou uma segunda opinião, preservando-os de situações de imposição de procedimentos não adequados à sua necessidade.

Que mensagem vocês deixam aos aposentados que mais utilizam os serviços do Saúde CAIXA?

Que o Saúde Caixa é um patrimônio da CAIXA, reconhecido pelos empregados como um dos melhores benefícios da Empresa, como registrado em diversas pesquisas internas.

Que a CAIXA tem orgulho em contribuir para promoção da qualidade de vida de seus empregados, estando eles na ativa ou aposentados, oferecendo um dos melhores planos de saúde do país.

Que está trabalhando com muita seriedade para garantir a manutenção da qualidade desse benefício, sem contudo, comprometer sua sustentabilidade. por isso conta com apoio de todos para defender o princípio norteador do Saúde Caixa, desde sua criação, que é a cooperação de todos os associados para uso racional do plano, de modo a atender a todos, de forma sustentável.